2027년 메디케어 파트 D,
처방약 비용과 엑스트라 헬프 혜택 확인해야
메디케어 가입자에게 처방약 비용은 매달 부담해야 하는 중요한 의료비 중 하나입니다. 같은 약을 복용하더라도 어떤 처방약 플랜을 선택하느냐에 따라 보험 적용 여부와 본인 부담금이 달라질 수 있습니다.
특히 2027년에는 파트 D의 디덕터블과 연간 본인 부담 상한액, 정부의 약값 협상 등 여러 변화가 예정돼 있어 가입자들의 관심이 필요합니다.
파트 D, 처방약 비용을 보장하는 보험
메디케어 파트 D(Part D)는 처방약 비용을 보장하는 프로그램입니다. 오리지널 메디케어 가입자는 별도의 처방약 플랜(PDP)에 가입할 수 있으며, 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage) 가입자는 대부분 처방약 보장이 포함된 플랜을 이용합니다.
파트 D는 플랜마다 보장하는 약품 목록(Formulary), 약품 등급, 약국 네트워크와 비용 분담 방식이 다릅니다. 따라서 현재 복용 중인 약이 새해에도 보장되는지, 약품별 본인 부담금은 얼마인지 매년 확인하는 것이 중요합니다.
2027년, 디덕터블과 본인 부담 상한액 변화
2027년 파트 D에서 주목할 변화 중 하나는 표준 디덕터블 최대액이 2026년 615달러에서 700달러로 인상된다는 점입니다. 디덕터블은 보험 혜택이 적용되기 전에 가입자가 먼저 부담하는 금액입니다.
다만 모든 플랜에 700달러의 디덕터블이 적용되는 것은 아닙니다. 디덕터블이 없는 플랜도 있고, 특정 약품에 대해서만 적용하는 플랜도 있으므로 가입하려는 플랜의 세부 조건을 살펴봐야 합니다.
연간 본인 부담 상한액도 2026년 2,100달러에서 2027년 2,400달러로 올라갑니다. 이 한도에 도달하면 해당 연도 남은 기간 동안 보장 대상 파트 D 처방약에 대한 본인 부담금은 0달러가 됩니다. 그러나 이 금액에 모든 의료비가 포함되는 것은 아닙니다. 월 보험료와 의사 진료실이나 병원에서 투여하는 파트 B 약품 비용, 보험에서 보장하지 않는 약품 비용 등은 상한액 계산에 포함되지 않습니다.
정부의 약값 협상, 2027년 15개 약품에 확대
처방약 비용을 낮추기 위한 메디케어의 약값 협상도 확대됩니다. 2026년 처음으로 협상 가격이 적용된 약품에 이어, 2027년 1월 1일부터는 15개 약품에 추가로 협상 가격이 적용됩니다. 여기에는 당뇨병 치료제 오젠픽(Ozempic)과 위고비(Wegovy), 호흡기 질환 치료제 트렐리지 엘립타(Trelegy Ellipta) 등이 포함됩니다.
다만 정부가 협상한 가격이 적용된다고 해서 모든 가입자의 실제 약값이 같은 폭으로 내려가는 것은 아닙니다. 플랜의 약품 보장 조건과 개인별 본인 부담 구조에 따라 실제 지출액은 달라질 수 있으므로, 자신이 가입한 플랜에서 해당 약품이 어떻게 보장되는지 확인해야 합니다.
처방약 비용 부담을 줄이는 Extra Help
소득과 자산이 일정 기준 이하인 메디케어 가입자라면 엑스트라 헬프(Extra Help) 프로그램도 확인할 필요가 있습니다. 저소득 보조금(Low-Income Subsidy·LIS)이라고도 불리는 이 프로그램은 파트 D 보험료와 디덕터블, 처방약 본인 부담금 등을 줄여주는 연방 지원 제도입니다.
2027년 일반적인 엑스트라 헬프 수급자의 경우, 자격 수준에 따라 지원 기준에 해당하는 플랜의 월 보험료와 디덕터블이 0달러가 될 수 있습니다. 처방약 본인 부담금은 일반적인 지원 수준을 기준으로 제네릭 약품은 처방당 최대 5달러 80센트, 브랜드 약품은 최대 14달러 40센트입니다. 다만 지원 수준이 더 높은 가입자는 이보다 적은 금액을 부담하거나 약값을 전혀 내지 않을 수도 있습니다.
특히 QMB, SLMB, QI 등 메디케어 세이빙스 프로그램(MSP) 자격을 인정받은 사람은 일반적으로 엑스트라 헬프 혜택도 자동으로 받을 수 있습니다. 풀 메디케이드 수급자 역시 자동 자격 대상에 해당합니다. 이러한 자격이 없더라도 소득과 자산 기준을 충족한다면 사회보장국(SSA)에 별도로 신청할 수 있습니다.
보험료보다 중요한 것은 연간 총비용
2027년 처방약 플랜을 선택할 때는 월 보험료만 비교해서는 안 됩니다. 현재 복용 중인 약의 정확한 이름과 용량을 확인하고, 해당 약품이 플랜의 보장 목록에 포함되는지, 어느 약품 등급에 해당하는지, 지정 약국에서 얼마를 부담해야 하는지 살펴봐야 합니다.
2027년 메디케어 연례 가입 기간은 2026년 10월 15일부터 12월 7일까지입니다. 이 기간에 플랜을 변경할 수 있으므로, 새해에도 현재 플랜을 유지하는 것이 유리한지 다시 검토하는 것이 좋습니다.
결국 가장 중요한 것은 보험료가 가장 저렴한 플랜을 고르는 것이 아니라, 내가 복용하는 약을 제대로 보장하면서 보험료와 약값을 합친 연간 총비용을 줄일 수 있는 플랜을 선택하는 것입니다. 매년 달라지는 처방약 보장 내용과 지원 제도를 꼼꼼히 확인하는 것이 의료비 부담을 줄이는 첫걸음입니다.
마크 정 대표 | 엠제이보험 MJLA Insurance Services Inc.
※ 본 자료는 정보 제공을 목적으로 작성된 일반 안내 내용이며, 특정 상품 가입이나 재정 결정을 위한 직접적인 자문으로 해석되어서는 안 됩니다. 보험 및 재정 관련 사항은 개인의 소득, 자산, 건강 상태, 가입 조건 등에 따라 달라질 수 있으므로, 상세 내용은 반드시 전문 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.
